Причина развития аутоиммунного гепатита, первичного билиарного холангита и первичного склерозирующего холангита неизвестна. АИГ был впервые описан в 1950 г. у молодой женщины. Ранние исследования предполагали связь АИГ с системной красной волчанкой, что привело к появлению термина “волчаночный гепатит”, однако в дальнейшем эта связь не нашла подтверждения. В настоящее время, АИГ рассматривается как системное полиорганное заболевание, которое может поражать женщин и мужчин всех возрастных групп. Проведенные исследования позволяют предполагать, что АИГ развивается вследствие комбинации генетической предрасположенности и провоцирующих факторов окружающей среды.

Первичный билиарный холангит был впервые описан в XIX веке, в 1950 году Ahrens назвал это состояние первичным билиарным циррозом. В настоящее время с развитием методов диагностики и лечения, заболевание удается диагностировать задолго до развития цирроза печени, в связи с чем название было изменено на первичный билиарный холангит. ПБХ, как правило, встречается у женщин 40-60 лет. При ПБХ воспаление в мелких внутрипеченочных желчных протоках приводит к их постепенному разрушению и задержке желчи в печени, что приводит к ухудшению выведению токсических веществ, которые в норме выводятся из печени в кишечник желчью. Наследственность играет большую роль в развитии ПБХ, доказано, что риск развития заболевания у родственников первой степени родства выше примерно в 1000 раз.

Развитие первичного склерозирующего холангита связывают с провоцирующим фактором окружающей среды на генетически предрасположенных к развитию заболевания людей с дальнейшим иммунным сбоем, приводящим к поражению желчных протоков.

Аутоиммунные заболевания печени характеризуются наличием специфичных антител в крови, ассоциированностью с другими аутоиммунными состояниями, а также ответом на препараты, снижающие иммунитет.

При АИГ описано наличие в крови следующих антител: антинуклеарные антитела (ANA), антитела к гладкой мускулатуре (ASMA), микросомальные антитела к печени и почкам (anti-LKM 1), антитела к растворимому печеночному антигену (anti-SLA), антитела к печень-специфичному асиалогликопротеину или печеночному лектину. В зависимости от выявляемых антител выделяют 3 типа АИГ, однако клиническое значение данной классификации типов пока неясно.

У четверти пациентов ПБХ выявляется случайно при обследовании печени. У большинства пациентов заболевание проявляется следующими симптомами – выраженной общей слабостью (в 65% случаев), кожным зудом (из них в 10% выраженным), дискомфортом в правом подреберье (8-17%). Характерным диагностическим признаком заболевания являются положительные антитела к митохондриям (AMA), которые выявляются у абсолютного большинства пациентов (95% случаев).

Начальными симптомами первичного склерозирующего холангита обычно являются общая слабость, кожный зуд и дискомфорт в правом подреберье. Отличительной особенностью заболевания является сопутствующее воспалительное заболевание кишечника, в большинстве случаев язвенный колит, реже – болезнь Крона.

Статистические данные распространенности аутоиммунных заболеваний печени ограничены. В США распространенность аутоиммунного гепатита составляет примерно 0.1-0.2 случая на 100.000 населения, доля данных пациентов среди всех больных с хроническими заболеваниями печени около 11-23%. АИГ является причиной 6% трансплантаций печени в США, что характеризует данное заболевание как склонное к прогрессированию и развитию цирроза печени и его осложнений.

По разным данным, распространенность ПБХ составляет 65.4 случая у женщин и 12.1 случаев у мужчин, в среднем 40.2 случая на 100.000 населения.

Распространенность первичного склерозирующего холангита составляет примерно 6.3 случая на 100.000 населения. Заболевание в основном поражает мужчин, примерно 70% пациентов – мужчины в возрасте около 40 лет.

Аутоиммунные заболевания печени характеризуются быстрым прогрессированием до цирроза печени и его осложнений при отсутствии своевременной диагностики и лечения.

Прогноз аутоиммунного гепатита во многом зависит от степени активности заболевания в период начала болезни. Клиническими исследованиями доказано, что почти 50% пациентов с выраженным аутоиммунным гепатитом погибают в течение примерно 5 лет, и большинство пациентов умирают в течение 10 лет от момента начала заболевания. В то же время, при своевременном лечении и достижении успешной клинической ремиссии заболевания, продолжительность жизни пациентов с АИГ сопоставима с таковой у здоровых людей.

Клинические исследования показали, что прогноз при ПБХ напрямую зависит от уровня билирубина. Так при постоянном двухкратном повышении билирубина, выживаемость пациентов составляет около 4 лет, при 6- и 10-кратном повышении – 2 года и 1.5 года, соответственно. При отсутствии клинически выраженного заболевания прогрессирование болезни относительно медленное, у 40-67% из них в течение 5-7 лет развиваются характерные симптомы, описанные выше. При отсутствии соответствующего лечения, средняя продолжительность жизни у бессимптомных и симптоматических пациентов составляет 16 и 7.5 лет, соответственно.

Клиническое течение первичного склерозирующего холангита характеризуется неуклонным прогрессированием до развития цирроза печени и его осложнений. Средняя продолжительность жизни с момента диагностики заболевания составляет примерно 12 лет. Трансплантация печени является радикальным методом лечения, позволяющим избавиться от заболевания полностью.

Основой лечения аутоиммунного гепатита являются глюкокортикостероиды (ГКС). Как правило, лечение глюкокортикостероидами комбинируется с приемом другого иммуносупрессора (азатиоприн) в целях снижения нежелательных явлений ГКС, которые могут проявиться при длительном применении в высоких дозах. Примерно у 65% пациентов удается ввести заболевание в ремиссию, однако у 80% из них наблюдается обострение болезни после отмены препаратов. С учетом риска массы нежелательных явлений, проявляющихся у пациентов при длительном применении ГКС в высоких дозах, возможно применение альтернативных препаратов – будесонид, циклоспорин и микофенолата мофетил.

Цель лечения ПБХ – снижение темпов прогрессирования заболевания и купирование симптомов. Единственным методом лечения, позволяющим полностью вылечиться от заболевания, является пересадка печени. Урсодезоксихолевая кислота является единственным лекарственным препаратом, доказавшим эффективность в лечении ПБХ в международных клинических исследованиях и основным препаратом, применяющимся во всем мире против этого заболевания. Препарат, как правило, назначается в дозе 15 мг/кг/сутки, при необходимости в дальнейшем доза может быть повышена. У пациентов с констатированной неэффективностью урсодезоксихолевой кислоты, возможно применение обетихолевой кислоты. Учитывая аутоиммунный характер ПБХ, возможно совместное применение одного из следующих препаратов в дополнение к основному лечению: ГКС, метатрексат, циклоспорин. Немаловажное значение в лечении ПБХ имеют противозудные препараты, позволяющие значительно улучшить качество жизни пациентов. Основные препараты, применяющиеся с этой целью – холестирамин, рифампин, колестипол.

Медикаментозное лечение первичного склерозирующего холангита направлено на облегчение симптомов и терапию осложнений заболевания. Препаратов, обладающих доказанной эффективностью и способных обратить прогрессирование заболевания, в данное время не существует. Трансплантация печени является единственным методом лечения, позволяющим полностью избавиться от ПСХ. Одним из наиболее широко используемых препаратов при ПСХ является урсодезоксихолевая кислота, назначаемая в начальной дозе 13-15 мг/кг/сутки.

Причины НРБ и HELLP-синдрома доподлинно не известны. Считается, что факторами риска при НРБ являются гиперфункция щитовидной железы, пузырный занос, сахарный диабет, многочисленные беременности, избыточный вес и потребление насыщенных жиров, а риск HELLP-синдрома наиболее высок у первородящих старшего возраста с преэклампсией. Острая жировая печень беременных развивается при мутациях в ферменте LCHAD, который является одним из 4 необходимых энзимов для метаболизма длинноцепочечных жирных кислот в печени. Развитие ВПХБ связано с дефектом в транспорте желчи, приводящем к ее избытку в печени.

НРБ, как правило, развивается в первом триместре между 4-10 неделей, но описаны случаи заболевания на 20-й неделе. Персистирующая рвота без каких-либо объективных причин, сопровождающаяся резким похуданием с потерей не менее 5% массы тела позволяет заподозрить НРБ. У около половины пациентов с НРБ повышается АЛТ/АСТ до 8 раз, и билирубин до 4 раз выше нормы. Осложнения НРБ включают энцефалопатию Гайе-Вернике (при алкоголизме), разрыв пищевода, пневмоторакс, кровоизлияния в сетчатку и повреждение почек. Показаниями к госпитализации являются неукротимая рвота, позывы к рвоте при приеме жидкостей, отсутствие эффекта амбулаторного лечения, продолжающееся снижение веса, ухудшение общего самочувствия.

ОЖПБ обычно проявляется во второй половине беременности, в среднем на 36 неделе (описаны случаи от 27-й до 40-й недели). После развития симптоматики заболевания (описано выше), при отсутствии своевременной диагностики и лечения у 50% и 60% пациентов развивается острая почечная недостаточность и печеночная энцефалопатия, соответственно. Примерно у каждой второго пациента отмечаются артериальная гипертензия, протеинурия и отеки. АЛТ/АСТ может повышаться до 12 раз, билирубин до 5 раз выше нормы. Пациенты с ОЖПБ должны быть госпитализированы при подозрении или подтверждении этого заболевания для проведения соответствующего лечения.

ВПХБ наиболее часто развивается в третьем триместре, около 30 недели беременности, с дальнейшим полным разрешением симптоматики заболевания в течение 2-х суток после родоразрешения. Заболевание сопровождается повышением АЛТ/АСТ до 20 раз, билирубина до 6 раз выше нормы. Наиболее важным диагностическим тестом является уровень желчных кислот в крови, который обычно превышается 10 мкмоль/л. Показаниями к госпитализации являются отсутствие эффекта амбулаторного лечения, прогрессирование изменений лабораторных показателей функции печени.

HELLP-синдром в большинстве случаев развивается на фоне преэклампсии во втором и третьем триместре беременности. В 30% случаев HELLP-синдром может проявляться после родоразрешения. Лабораторные признаки HELLP-синдрома включают повышение АСТ до 2 раз выше нормы, снижение тромбоцитов до 100 и менее, а также повышение лактатдегидрогеназы свыше 600 Ед/л. С учетом серьезного прогноза заболевания, все пациенты с HELLP-синдромом должны быть госпитализированы.

Частота болезней печени при беременности следующая (по убывающей от наиболее частых к редким): НРБ в 1-20 случаях из 1000 беременностей, HELLP-синдром до 1-6 случаях из 1000 беременностей по разным данным, ВПХБ в 1-2 случаях из 1000 беременностей, ОЖПБ - 1 случай из 10000-15000 беременностей.

Первым шагом в лечении НРБ беременных является исключение в окружении пациента веществ, потенциально провоцирующих рвоту, таких как запах парфюма, табачного дыма, готовящейся пищи и химикатов. В качестве немедикаментозного лечения может быть рассмотрен прием имбиря в капсулах (250 мг внутрь 4 раза в день). Медикаментозные методы лечения включают витамин В6, при отсутствии эффекта в комбинации с доксиламином. При недостаточном эффекте следующим шагом лечения является назначение прометазина или дифенгидрамина. Дальнейшее лечение включает назначение дименгидината, метоклопромадида или прометазина. При неэффективности всех вышеуказанных методов лечения, назначается метилпреднизолон или ондансетрон.

Пациенты с предварительным диагнозом ОЖПБ нуждаются в неотложной госпитализации в связи с риском прогрессивного и резкого ухудшения состояния. Госпитализация должна сопровождаться непрерывным мониторингом состояния плода и исследованием необходимых анализов. Инициируется симптоматическая терапия, включающая, как правило, инфузии глюкозы и кровезаменителей. Важнейшим пунктом лечения является родоразрешение для предотвращения дальнейшей перегрузки печени матери жирными кислотами, т.к. в литературе не описаны случаи выздоровления до этого момента.

ВПХБ может привести к преждевременным родам и замершей беременности, что требует наблюдения в условиях центров с возможностью адекватного лечения этих состояний. Медикаментозное лечение заключается в назначении урсодезоксихолевой кислоты в дозе 1000 мг/сутки. Альтернативным методом лечения является холестирамин в дозе 10-12 г/сутки, назначаемый в несколько приемов, обладающий противозудным действием, однако он уступает УДХК по эффективности и ассоциирован с более выраженными нежелательными явлениями.

Роды являются единственным методом разрешения HELLP-синдрома. Взгляды на оптимальный срок родоразрешения до срока беременности 34 недели расходятся, но общепринятым мнением считается возможный курс предварительного лечения введением бетаметозона 12 мг дважды через 24 часа с последующим родоразрешением через 24 ч. В случае если срок беременности составляет 34 недели и более, рекомендуется родоразрешение. Трансфузия тромбоцитов обычно проводится при уровне менее 20 или 50 в случае планируемого кесарева сечения.